NOTIFICAR SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER
Foi você ou outra pessoa que sofre / sofreu agressão?
Eu
Outra pessoa
Conte um pouco mais sobre a pessoa agredida
é uma mulher
é transgênero
Faixa etária
SELECIONE
Tem 11 anos ou menos
Entre 12 e 18 anos
Entre 18 e 59 anos
60 anos ou mais
Raça/cor
SELECIONE
Preta
Parda
Branca
Amarela
Indígena
Pessoa agredida é gestante
Sim
Não
É estudante
Sim
Não
É usuária de drogas
Sim
Não
É imigrante
Sim
Não
Pessoa em situação de rua
Sim
Não
Nome completo ou nome social*
Telefone ou e-mail*
Estado civil
SELECIONE
Solteira(o)
Casada(o)
Divorciada(o)
Viúva(o)
União estável
Não sei informar
Orientação sexual
SELECIONE
Heterosexual
Gay
Lésbica
Bissexual
Outro
Não sei
Não quero informar
Possui deficiência / transtorno
SELECIONE
Não possui deficiência
Deficiência física
Deficiência visual
Deficiência auditiva
Deficiência intelectual
Deficiência múltipla
Transtorno mental
Transtorno de comportamento
Não sei
Não quero informar
Religião
SELECIONE
Cristã
Católica
Espírita
Evangélica
Islâmica
Judáica
Religiões de matriz africana
Não sei
Não quero informar
Onde a pessoa agredida mora
Município
Bairro*
SELECIONE O BAIRRO
BARRA DE JANGADA
BULHÕES
CAJUEIRO SECO
CANDEIAS
CAVALEIRO
COMPORTAS
CONJUNTO MURIBECA
CURADO I
CURADO II
CURADO III
CURADO IV
CURADO V
DOIS CARNEIROS
ENGENHO VELHO
FLORIANO
GUARARAPES
JABOATÃO CENTRO
JARDIM JORDÃO
JARDIM MURIBECA
MANASSU
MARCOS FREIRE
MURIBECA INTEGRAÇÃO
MURIBECA PORTAL
MURIBECA RUA
MURIBECA UR-10
MURIBEQUINHA
PIEDADE
PRAZERES
SANTANA
SANTO ALEIXO
SOCORRO
SUCUPIRA
VARGEM FRIA
VILA RICA
VISTA ALEGRE
ZUMBI DO PACHECO
Endereço*
Número
Complemento
Ponto de referência
Marque os tipos de agressões sofridas
física
moral
psicológica
financeira / econômica
sexual
autoprovocada
negligência / abandono
por agente público
tortura
tráfico de seres humanos
Essa agreção foi motivada por:
Gênero ou sexo
Idade
Pessoa LGBTQIA+
Preconceito racial
Intolerância religiosa
Não sei informar
Nenhuma das opções
Quando foi a agressão
Data da agressão
Horário
manhã
tarde
noite
madrugada
Onde ocorreu a agressão
residência
ambiente de trabalho
bar / restaurante
escola
habitação coletiva (abrigo)
local de prática esportiva
via pública
outros
Quantos agressores
1
2 ou mais
Qual o vínculo do agressor com a vítima
Companheiro
Pai
Mãe
Padrasto
Madrasta
Ex-companheiro
Namorado(a)
Ex-namorado(a)
Filho(a)
Irmão(ã)
Amigo / conhecido
Patrão / patroa
Pessoa do trabalho
Policial / agente público
Cuidador
Desconhecido
Não sei
Não quero informar
outros
Mais informações sobre o agressor
é uma mulher
é um homem
ambos os gêneros
outro
Faixa etária
SELECIONE
Entre 10 a 19 anos
Entre 20 e 24 anos
Entre 25 e 59 anos
Acima de 60 anos
Caso queira, deixe mais detalhes sobre a agressão
Sua notificação permanecerá em anonimato, mas gostaríamos de saber qual seu vínculo com a pessoa agredida:
SELECIONE
Agente público
Familiar
Profissional de Saúde
Profissional de assistência social
Profissional de educação
Vizinho(a)
Amigo(a)
Outros
Prefiro não informar
* campos obrigatórios
